刘莉
近日我院内分泌代谢-肾内科刘莉副主任医师与四川大学华西医院内分泌代谢专业李舍予研究团队共同合作，在国际著名期刊cardiovascular diabetology上发表了题为《stress hyperglycemia ratio and in-hospital prognosis in non-surgical patients with heart failure and type 2 diabetes》的研究论文，研究搜集了2011年至2019年基于电子病历的中国糖尿病大型数据库（wecode）中关于心力衰竭和2型糖尿病非手术住院患者的数据及资料。得出结论：高和低应激性高血糖比率（shr）是心力衰竭和2型糖尿病非手术患者住院期间预后不良的指标之一。通过这项研究，提示临床医生应该重视入院时血糖和糖化血红蛋白（hba1c）之间的不一致，需要额外关注可能导致住院期间预后不良。
图1在线发表截图
我院内分泌代谢科-肾内科刘莉副主任医师和四川大学华西医院内分泌代谢科研究助理周祎灵为论文共同第一作者，四川大学华西医院内分泌代谢科/中国循证医学中心magic中国中心cochrane中国中心李舍予副教授为通讯作者。来自四川大学华西医院信息中心、四川大学华西医院中国循证医学中心、成都市双流区人民医院、雅安市第二人民医院、克拉玛依市中心医院等多位专家参与了该研究，我院信息科、病案科多位工作人员提供了帮助。雅安市第二人民医院为共同第一署名单位。
应激性高血糖是血糖水平通过增强炎症或神经激素激活对应激事件或严重疾病的生理反应，通常反映相应疾病的严重程度。应激性高血糖比率（shr）反映了住院期间的"真实应激性高血糖"。在中国超过1210万心力衰竭成人患者中，六分之一被诊断为2型糖尿病，导致短期和长期预后恶化。心力衰竭患者经常因急性失代偿或合并症而再次入院。这些情况会导致应激，也可能会升高血糖。然而，血糖升高的幅度对2型糖尿病和心力衰竭患者意味着什么仍不清楚。鉴于shr可预测2型糖尿病和其他心血管疾病（如急性心肌梗死（ami）、缺血性卒中和急性冠脉综合征（acs））患者的预后，研究者假设shr也可能反映2型糖尿病和心力衰竭患者的疾病严重程度。因此，该研究调查了2型糖尿病和心力衰竭患者不同水平的shr与住院期间心脏、肾脏和感染事件的相关性。
研究设计和方法：本研究基于多中心大型糖尿病电子病历系统数据库（wecode），并纳入在2011年1月至2019年6月期间住院的心力衰竭合并2型糖尿病的非手术患者。根据以下公式计算每个患者入院时的shr：1）计算慢性血糖值（mg/dl）= 28.7 × 入院糖化血红蛋白（%）− 46.7；2）计算shr = 入院血糖/慢性血糖值。本研究依据shr分布的三分位数将患者分成三组（shr较低组、shr参照组与shr较高组）。本研究的主要结局为心脏事件复合终点（包括住院期间死亡、需要心肺复苏术、心源性休克和住院期间新发急性心力衰竭），严重急性肾损伤（acute kidney injury，aki，aki ⅱ期或ⅲ期）和严重全身感染事件。研究使用逆概率加权控制混杂因素，并对基线nyha分级（ⅱ或ⅲ vs ⅳ）、基线糖化血红蛋白水平（< 7.0% vs ≥ 7.0%）和基线是否存在慢性肾脏疾病（有vs没有）进行亚组分析。
图2 shr与每个协变量的相关性
结果：该研究包括2875例因心力衰竭住院的非手术2型糖尿病患者,中位住院时间为10天。图2显示了shr与每个协变量的相关性。shr与住院期间心脏事件复合终点、严重aki和严重感染的发生风险呈非线性u型关系（图3）。
图3 shr和复合心脏事件、严重aki和严重全身感染之间的u形相关性
关于复合心脏事件的分析包括2739例患者的154起事件，最低值为shr 0.78。与shr参照组相比，shr较高的患者发生心脏时间复合终点较高（比值比，1.89；95%置信区间，1.26~2.87）（图4）。严重aki分析包括2461例患者，发生71起事件，最低值为shr 0.96。与shr参照组相比，shr较高的患者发生严重aki的风险较高（比值比，1.86；95%置信区间，1.01~3.54）（图4）。严重全身感染分析包括2046例患者，发生210起事件。shr最低值为0.92。与第二个三分位数的shr患者相比，住院期间发生严重全身感染的校正比值比在高shr患者中为1.33（95% 置信区间 0.93 - 1.91，p = 0.12），在低shr患者中为1.30（95% 置信区间0.91 - 1.86，p = 0.16）（图4）。亚组分析显示：合并慢性肾脏疾病的患者中，较低和较高的shr患者发生严重aki和严重全身感染的风险均较高，但基线时肾功能较好的患者则不受影响。
图4 主要事件风险分析图表
结论：在心力衰竭合并2型糖尿病的非手术患者中，入院时较低或较高的shr预示着其在住院期间发生不良事件和感染的风险较高， 特别是当患者在入院时已经出现肾脏损伤。
这一庞大的研究人群来自多中心数据库，增加了研究结果在因心力衰竭住院的中国2型糖尿病患者中的普遍性。采用逆概率加权控制预先设定的混杂因素，使得能够获得shr对基础人群结局的自动测试。非线性和三分位数分析相互证实，产生了有力的证据支持shr作为应激性高血糖生物标志物的资格，并打破了现有研究显示应激性高血糖与2型糖尿病和心力衰竭患者住院预后不一致相关性的僵局。这个研究结果与既往2型糖尿病和其他心血管疾病住院患者的观察结果一致。该研究还显示，在因心力衰竭住院的2型糖尿病患者中，shr与院内不良事件呈u形相关，提示shr的最低值范围为0.79 - 1.08。这项研究结果强调了评估应激性高血糖对预测因心力衰竭住院的2型糖尿病患者预后的重要性。利用这些信息，临床医生应该更多地关注那些具有低和高shr估计值的患者，并采取措施预防心脏、肾脏和感染事件。应激性高血糖和短期预后的生理机制尚未完全确定。一些病情严重的人可能会出现低血糖，其机制还远未完全了解。其他一些因素如长期禁食、肾上腺功能不全等也会导致患者预后不良。尚需更多的研究来改善因心衰住院的2型糖尿病患者的住院预后。
期刊介绍：
《cardiovascular diabetology》创刊于2002年，由英国bmc出版集团出版发行。该期刊收录内容主要包含心血管疾病与糖尿病之间联系的文章，涵盖基础研究和临床研究。接收糖尿病/心血管相互关系和代谢综合征的各方面的文章。2022年影响因子/jcr分区：8.949/q1.
原文链接：
作|者|介|绍
共同第一作者：周祎灵
周祎灵 流行病学与生物统计研究型硕士。
现四川大学华西医院内分泌与代谢科研究助理。硕士毕业于英国邓迪大学。主要研究方向：基于电子病历系统的大型多中心糖尿病病种数据库（wecode）的搭建，2型糖尿病和心力衰竭的病因、预后及指南依从性分析，微模拟模型，基于电子病历的纵向数据分析。
共同第一作者：刘莉
刘莉 副主任医师，雅安市第二人民医院内分泌代谢-肾内科副主任
学术任职： 四川省预防医学会内分泌代谢性疾病防控分会委员、中国中药协会肾病中药发展研究委员会青年委员、四川省中医药协会肾病专业委员会青年委员、雅安市医学会肾脏病学专业委员会委员先后3次于四川华西医院内分泌代谢科、肾脏内科及血液透析专业、重庆医科大学附属医院肾脏内科进修学习。参与研究多项国家级科研，承担多项省、市、区重点科技项目研究。发表期刊论文多篇。
通讯作者：李舍予
李舍予 医学博士，四川大学华西医院内分泌代谢科副教授，博士研究生导师，医疗组长，中国循证医学中心magic中国中心/证据评价与快速指南研究室副主任。曾在英国university of dundee访学。兼任四川省预防医学会内分泌代谢性疾病防控分会副主任委员，中华医学会糖尿病分会肥胖与糖尿病学组委员，diabetes obesity & metabolim等14本国内外学术期刊编委。主持国家自然科学基金、四川省科技厅科研课题多项。
主要研究成果: 1、作为临床主席牵头制定国际2型糖尿病治疗药物临床实践指南（中国首位）；2、牵头制定国际降脂药物临床实践指南（中国首位）；3、参与建立“华西推荐”体系，牵头制定中国成人与肥胖减重药物指南；4、建立大型多中心糖尿病病种数据库（wecode）；5、第一作者/通讯作者在lancet、bmj、ann intern med、diabetes care等国内外知名期刊发表论文百余篇，h因子33。
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